【서식 1】

2026년 토마토뿔나방 방제 신청서

신청인	단 체 명								회 원 수
	소 재 지
	대표자		성명						생년월일
			주소						연 락 처
사업내용	농업경영체 등록지				재배면적	일반	m2(농업경영체 등록확인서 상 토마토 재배면적)
						친환경	m2(농업경영체 등록확인서 상 토마토 재배면적)
	농업경영체 미등록지				재배면적	일반	m2(농업경영체 경작(경영)사실 확인서 첨부)
						친환경	m2(농업경영체 경작(경영)사실 확인서 첨부)
	작부체계				1차					2차
					입식			재배종료		입식		재배종료
토마토뿔나방 방제 물품을 지원받고자 위와 같이 방제 신청서를 제출합니다. 신청한 재배면적은 당해연도 실제 재배면적과 일치하며, 농업경영체등록확인서(또는 경작사실 확인서)에 기재된 재배면적과 동일함을 확인합니다. 2026년 월 일 신청자 단체명 대표자 (서명 또는 인) 개 인 성 명 (서명 또는 인) 접수확인 ( ) 농업인상담소장 (인) 포항시농업기술센터장 귀하
첨부서류		공통		1. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. 2. 농업경영체 등록확인서 1부(2026년 발행).
		추가		1. 공동신청자 명부 1부(단체 신청 시에 한함). 2. 경작사실확인서 1부(토마토 경작정보가 공부상 확인되지 않는 경우).

개인정보 수집 및 이용 동의서

포항시농업기술센터는 방제사업 추진을 위하여 다음과 같이 개인정보를

수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여

주시기 바랍니다.

□ 기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 주소, 전화번호 등 신청서에 기재한 사항	• 예찰‧방제사업 추진 및 관리 • 식물방역법 등에서 규정한 사항 추진	공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조에 의거 3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위의 정보는 방제사업 신청의 필수항목으로, 동의를 거부할 경우 보조사업 신청에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
농촌진흥기관	• 예찰‧방제사업 관리 등 해당 기관 소관업무 • 식물방역법 등에서 규정한 사항 추진	성명, 주소 등 제공 목적에 부합한 항목	3년 후 폐기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 방제사업 신청에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보 보호 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및

활용에 동의합니다.

2026년      월      일

성명:              (서명 또는 인)

포항시농업기술센터소장 귀하

【서식 2】

【서식 3】

농업경영체 경작(경영)사실 확인서

경영주	성명				생년월일
	주소				전화번호 (휴대전화)
경작확인 대상농지	토마토 재배지 지번				경작(경영) 사실 여부 (○, ×)	재배면적(㎡)
	읍·면·동	리·통		지번

※ 칸이 부족할 경우 별지에 추가로 작성하시기 바랍니다.

상기 경영체의 경작(경영)사실을 확인합니다.

2026년     월     일

구분	성명	주소	서명
농지소재지 리(통)장
※ 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 농지 소재지 이웃주민 2명의 확인이 필요합니다.
농지소재지 이웃주민
농지소재지 이웃주민

포항시농업기술센터소장 귀하

[서식 4]

2026년 토마토뿔나방 방제사업 공동신청자 명부

1. 단 체 명 :

2. 대 표 자 :

1. 본 사업 신청인은 「개인정보보호법 제15조, 제17조」 등 관련 법률에 의거하여 개인 정보*의 수집 및 제3자 제공에 동의함.

2. 본 사업의 추진을 위한 의결사항에 동의합니다.

* 수집‧이용 항목 : 성명, 주소, 전화번호 등 신청서에 기재한 사항

방제사업 대상농가			면적 (m2)	친환경 인증 여부	작부체계				서명(날인)
성 명	연락처	주소			1차		2차		개인정보 수집동의	제3자 제공동의
					입식	종료	입식	종료

2026년 토마토뿔나방 방제 신청서(작성예시)

신청인	단 체 명				○○토마토작목반				회 원 수		2
	소 재 지				포항시 죽장면 0000
	대표자		성명		이▲■				생년월일		1900.00.00
			주소		죽장면 00리 00				연 락 처		010-1234-5678
사업내용	농업경영체 등록지				재배면적	일반	1,000m2(농업경영체 등록확인서 상 토마토 재배면적)
						친환경	1,000m2(농업경영체 등록확인서 상 토마토 재배면적)
	농업경영체 미등록지				재배면적	일반	1,000m2(농업경영체 경작(경영)사실 확인서 첨부)
						친환경	m2(농업경영체 경작(경영)사실 확인서 첨부)
	작부체계				1차					2차
					입식			재배종료		입식		재배종료
					5월 초			7월 중순		8월 초		10월 말
토마토뿔나방 방제 물품을 지원받고자 위와 같이 방제 신청서를 제출합니다. 신청한 재배면적은 당해연도 실제 재배면적과 일치하며, 농업경영체등록확인서(또는 경작사실 확인서)에 기재된 재배면적과 동일함을 확인합니다. 2026년 월 일 신청자 단체명 ○○토마토작목반 대표자 이▲■ (서명 또는 인) 개 인 성 명 (서명 또는 인) 접수확인 ( ) 농업인상담소장 (인) 포항시농업기술센터장 귀하
첨부서류		공통		1. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. 2. 농업경영체 등록확인서 1부(2026년 발행).
		추가		1. 공동신청자 명부 1부(단체 신청 시에 한함). 2. 경작사실확인서 1부(토마토 경작정보가 공부상 확인되지 않는 경우).

농업경영체 경작(경영)사실 확인서(작성예시)

경영주	성명		이▲■		생년월일	1900.00.00
	주소		포항시 죽장면 00리 0		전화번호 (휴대전화)	010-1234-5678
경작확인 대상농지	토마토 재배지 지번				경작(경영) 사실 여부 (○, ×)	재배면적(㎡)
	읍·면·동	리·통		지번
	죽장면	00리		1	○	1,000

※ 칸이 부족할 경우 별지에 추가로 작성하시기 바랍니다.

상기 경영체의 경작(경영)사실을 확인합니다.

2026년     월     일

구분	성명	주소	서명
농지소재지 리(통)장	김●■	경북 포항시 죽장면 00리 0	김●■
※ 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 농지 소재지 이웃주민 2명의 확인이 필요합니다.
농지소재지 이웃주민
농지소재지 이웃주민

포항시농업기술센터소장 귀하

2026년 토마토뿔나방 방제사업 공동신청자 명부(작성예시)

1. 단 체 명 : ○○토마토작목반

2. 대 표 자 : 이▲■

1. 본 사업 신청인은 「개인정보보호법 제15조, 제17조」 등 관련 법률에 의거하여 개인 정보*의 수집 및 제3자 제공에 동의함.

2. 본 사업의 추진을 위한 의결사항에 동의합니다.

* 수집‧이용 항목 : 성명, 주소, 전화번호 등 신청서에 기재한 사항

방제사업 대상농가

면적

(m2)

친환경 인증 여부

작부체계

서명(날인)

성 명

연락처

주소

1차

2차

개인정보 수집동의

제3자

제공동의

입식

종료

입식

종료

이▲■

010-1234-5678

포항시 죽장면 000리 0

2,000

×

5월초

7월중

8월초

10월말

이▲■

이▲■

박●●

010-0000-0000

포항시 죽장면 000리 0

1,000

○

5월초

7월중

8월초

10월말

박●●

박●●

방제 신청 회원수 작성

면적 및 작부체계 작성 필수

확인자 작성 필수