『경북 우수 청년기업 인증』 신청기업 자가진단표

※ 신청대상 : 모집공고일 기준 아래 [□ 신청자격 요건]에 해당하면서, [□ 신청제외 대상]에 해당하지 않는 기업

□ 신청자격 요건 (모두 ‘해당’이어야 신청 가능)

구 분

신청자격 요건

해당

비해당

공통

1

ㆍ사업장소재지가 경상북도에 소재하는 기업

□

□

2

ㆍ19세 이상 39세 이하의 청년 대표

* 25년 1월 1일 기준 만39세 이하(1985.1.1.이후 출생자)

□

□

3

ㆍ업력 3년 이상 기업

* 업력은 사업공고일 기준 산정 및 ‘법인’은 법인등기부등본 상의 ‘법인설립등기일’, ‘개인‘은 부가치세법 제8조제1항에 따른 ’사업개시일‘을 기준으로 함

□

□

4

ㆍ최근 3년간 매출액 및 영업이익 성장기업

* 결산 재무재표 기준

□

□

5

ㆍ부채비율 200%미만

* 결산 재무재표 기준

예외 인정 기준

① 시설투자에 따른 부채 증가

② 투자기관의 대출형 투자유치

* 상기 부채비율 계산시 한국벤처캐피탈협회 회원사 및 중소벤처기업진흥공단 등 ｢공공기관의 운영에 관한 법률｣에 따른 공공기관으로부터 최근 2년 간 대출형 투자유치(CB, BW, 상환전환우선주(RCPS))를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 가능

관련 문의처 또는 확인방법

☞ ｢은행업감독업무시행세칙｣에 따른 “채권은행협의회 운영협약(채권은행 협약)”에 따라 채권 은행협의회와 경영정상화계획의 이행을 위한 특별약정을 체결 → 주채권은행에 문의

☞ 시설투자에 따른 부채 증가
→ 기업별 재무제표 확인(전기대비 당기의 유형자산 및 장단기 차입금 증가여부 확인)
→ 공장, 기계장치, 시설 등 구입(신축) 증빙자료

□

□

6

ㆍ｢중소기업기본법｣ 제2조제1항제1호에 따른 기업 기준

(규모기준) 업종별 평균매출액이 일정규모 이하이며, 자산총액이 5천억원 미만인 기업

※ 주된 업종별 평균매출액등의 중소기업 규모 기준은 중소기업기본법 시행령 제3조제1항제1호 기준 적용

(독립성기준) 관계기업 합산 평균매출액등이 주된 업종별 규모기준 이하이며, 자산총액 5천억원 이상인 법인이 직·간접 최다출자자인 기업이 아닐 것

□

□

□ 인증 제외 대상 (모두 ‘비해당’이어야 신청 가능)

구 분		신청제외 대상	해당	비해당
공통	1	ㆍ「소상공인기본법」 제2조에 따른 소상공인	□	□
	2	ㆍ국민보건·건전문화에 반하거나 사치·투기를 조장하는 업종 등 신용보증재단 및 기술보증기금 보증제한 업종	□	□
	3	ㆍ국세, 지방세 체납 중인 자 또는 기업 * 단, 접수마감일 이전에 세금을 완납하거나, 세금분납계획에 따라 성실하게 세금을 납부하고 있는 기업은 신청가능	□	□
	4	ㆍ「산업안전보건법」등에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 기업	□	□
	5	ㆍ「공정거래관련법」위반 및 「근로기준법」위반 기업	□	□
	6	ㆍ휴·폐업상태에 있는 기업	□	□
	7	ㆍ정부, 도 및 시․군에서 지원하는 동일 또는 유사한 사업에 참여중인 기업	□	□
	8	ㆍ금융기관 등으로부터 금융 불량 거래자로 규제 중인 기업 * 단, 신용회복위원회의 프리워크아웃·개인워크아웃 제도에서 채무조정 합의서를 체결한 경우, 법원의 개인회생제도에서 변제계획인가를 받거나 파산면책 선고자, 회생인가를 받은기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업 자금을 지원 받은 자(기업), 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결기업 등 정부, 공공기관으로부터 재기지원 필요성을 인정받은 자는 신청가능	□	□
	9	ㆍ 최근 결산 재무제표상 부채비율 200% 이상인 기업(단, 시설투자 및 투자기관의 대출형 투자유치에 따른 일시적 부채증가인 경우 예외 인정), 자본전액잠식, 외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 ‘미반영’ 또는 ‘부정적’인 경우	□	□
	10	ㆍ참여 신청서 및 사업계획서를 허위로 기재한 기업	□	□
	11	ㆍ기타 지원 제외함이 타당하다고 인정하는 기업	□	□

□ 제출서류 확인 ( ‘필수’는 반드시 제출)

구 분

제출서류

필수여부

제출

미제출

1

『경북 우수 청년기업 인증』 신청기업 자가진단표

필수

□

□

2

『경북 우수 청년기업 인증』 신청서

필수

□

□

3

개인(기업)정보이용 동의서, 평가기준 및 결과 수락 확약서,

중복지원금지 확약서

필수

□

□

4

사업자등록증

필수

□

□

5

국세 및 지방세 납부증명서(최근 3개월 내)

필수

□

□

6

4대보험 완납증명서(최근 3개월 내)

필수

□

□

7

최근 3개년 결산 재무제표 증빙자료(2021년~2023년)

필수

□

□

8

고용보험 가입자 명부(2021년~2024년 12.31.기준)

필수

□

□

9

주민등록등본(39세 연령 확인용, 뒷자리 *가능)

필수

□

□

10

사업자등록 사실증명서(총사업자등록 내역)

필수

□

□

11

수출실적증명원(2021~2024년)

해당시

□

□

12

기업부설연구소 확인서

해당시

□

□

13

알자리창출 우수기업(경북도에서 지정 확인서)

해당시

□

□

14

벤처기업인증서

해당시

□

□

15

투자계약서, 투자예정확약서

해당시

□

□

16

법인등기부등본

해당시

□

□

17

지식재산권 및 기타 사업실적, 경력사항 등 증빙이 가능한 서류

해당시

□

□

18*

신청자격 요건 □부채비율 200%미만 예외 인정 기준 해당시

증빙이 가능한 서류

예외 인정 기준

① 시설투자에 따른 부채 증가

② 투자기관의 대출형 투자유치

* 상기 부채비율 계산시 한국벤처캐피탈협회 회원사 및 중소벤처기업진흥공단 등 ｢공공기관의 운영에 관한 법률｣에 따른 공공기관으로부터 최근 2년 간 대출형 투자유치(CB, BW, 상환전환우선주(RCPS))를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 가능

관련 문의처 또는 확인방법

☞ ｢은행업감독업무시행세칙｣에 따른 “채권은행협의회 운영협약(채권은행 협약)”에 따라 채권 은행협의회와 경영정상화계획의 이행을 위한 특별약정을 체결 → 주채권은행에 문의

☞ 시설투자에 따른 부채 증가
→ 기업별 재무제표 확인(전기대비 당기의 유형자산 및 장단기 차입금 증가여부 확인)
→ 공장, 기계장치, 시설 등 구입(신축) 증빙자료

해당시

□

□

※ 자가진단표 및 신청서 등 제출서류는 명시된 순서대로 스캔 후 1개의 파일(PDF)’로 제출

『경북 우수 청년기업 인증』 신청서
업체명							설립일
대표자							생년월일
사업자등록번호							법인등록번호
업종							주생산품
주력산업분야		신소재가공 첨단디지털부품 라이프케어소재
주소	본사
	공장
	연구소
기업현황		매출액(백만원)					영업이익(백만원)				당기순이익(백만원)
		2021년		2022년	2023년		2021년	2022년		2023년	2021년		2022년	2023년
		최근 3년 매출액 증가율(%)					최근 3년 영업이익 증가율(%)				최근 3년 당기순이익 증가율(%)
		수출액($)					고용인원(명) 12.31.기준				특허출원/등록(건)
		2021년		2022년	2023년		2022년	2023년		2024년	2022년		2023년	2024년
		최근 3년 수출액 증가율(%)					최근 3년 고용증가율(%)
상장현황		비상장 코스닥 코스피 코넥스
인력기준(개별기준)		상시종업원수 ( )명 연구개발인력수 ( )명
주요고객사
총괄책임자		성명							부서명
		연락처	직장전화						직위
			휴대전화						전자우편
실무책임자		성명							부서명
		연락처	직장전화						직위
			휴대전화						전자우편
관련 법령 및 규정과 모든 의무사항을 준수하면서 『경북 우수 청년기업 인증』을 신청하고자 다음과 같이 제출합니다. 아울러, 심의과정에서 필요시 정보 조회에 동의하며, 이 신청서에 기재된 내용이 사실임을 확인합니다. 만약 사실이 아닌 경우 경상북도 우수 청년기업 인증취소 등의 불이익도 감수하겠습니다.
년 월 일
신청기업 (서명 또는 인)
경상북도지사 귀하

[제출 시 삭제] ※ <경상북도『우수 청년기업 인증』신청기업 현황>의 서식은 각 항목에서 요구하는 정보를 포함하여 사업의 특성에 따라 항목을 추가하거나 항목의 순서와 구성을 변경하는 등 서식을 수정하여 사용하거나 별도의 첨부자료 활용이 가능합니다.

1. 기업현황

1) 기업규모

(단위 : 백만원, $, 명)
항목		2021년	2022년	2023년	2024년 (추정치)	성장률* (CAGR,%)
매출액
총자산
영업이익
자본금
상시 종업원수
수출액	직접	$	$	$	$
	간접	$	$	$	$
	합계	$	$	$	$
매출 대비 수출비율(%)
* 3년간 CAGR : {(2023년도 000/2021년도 000)^(1/2)-1} x 100

2) 연구개발

(1) 연구개발 인력 현황

(단위 : 명, %)
항목	2021년	2022년	2023년	2024년
상시 근로자수(A) *연구개발인력 제외
연구개발인력(B)
상시 종업원수(A+B)
연구개발인력비중(B/(A+B))

(2) 연구개발 투자 현황

(단위 : 백만원, %)
항목	2021년	2022년	2023년	2024년 (추정치)
매출액(A)
연구개발투자액(B)
연구개발투자비율(B/A)

(3) 연구개발 역량 현황

		2021년	2022년	2023년	2024년	계
국내출원(건)
국내등록(건)
해외출원 (건)	미국
	일본 등 아시아
	유럽(EU)
	기타
해외등록 (건)	미국
	일본 등 아시아
	유럽(EU)
	기타

(해당사항 V 표기)
연구개발전담부서	기업부설연구소	일반연구소	해당없음

(4) 특허 등 출원·등록 실적(2021~2024년)

출원등록자	특허/등록 명	국가명	출원등록일	출원등록순번· 출원등록자수	비 고

(5) 국내·외 인증 획득 현황(2021년~2024년)

인증명	기술명	인증연도(기간)	비고

3) 기업 연혁 및 지역사회 공헌도

(1) 기업 연혁

연도	내용	비고

(2) 기업의 지역사회 공헌실적(해당 시 작성합니다)

연도	내용	비고

작성요령	※ 제출시 삭제
ㅇ 양식의 칸보다 많을 경우 추가하여 작성 요망

4) 대표이사

(1) 대표이사 정보

성명				생년월일
전화번호(내선)				전화번호(휴대폰)
이메일
학력
주요경력	경력	기간	소속기업(기관)명		주력분야		담당업무(직위)
		00.00.~00.00			경영		경영촐괄(대표이사)
					영업		영업총괄(상무이사)
	포상		기간(일시)		내용

2. 제품(기술) 개발 현황

1) 핵심제품(기술) 보유현황

□

◦

-

개발기술명	적용제품	성과	개발완료시점 (00년, 0월)	연구투자액 (백만원)	자금 조달

2) 제품(기술)확보 전략 또는 확보계획

□

◦

-

3) 제품(기술)확보 추진방법 및 추진체계

□

◦

-

작성요령	※ 제출시 삭제
ㅇ 핵심 기술 정의 - 핵심기술의 개념, 용도 적용분야, 차별성을 구체적으로 서술 ㅇ 기술 확보 전략제시 - 해당 기술 확보를 위한 추진방향과 주요 내용 구체적으로 서술

3. 매출 및 수출 현황

1) 주요 고객 현황

< 거래처, 수요처 현황(예) >

구분	주요고객 구분	총 매출 비중(%)				납품(판매) 제품
		2021년	2022년	2023년	2024년
국내기업	○○○ 사					○○제품, ○○제품
	○○○ 사
	기 타
	소 계	100%	100%	100%	100%
해외기업	○○○ 사
	○○○ 사
	기 타
	소 계	100%	100%	100%	100%

< 국가별 수출현황 >

(단위 : $)

구분		2021년		2022년		2023년		연평균 증가율(3년)
		직접	간접	직접	간접	직접	간접
수출액		$	$	$	$	$	$
국가 (지역)별 수출액	A국가
	B국가
	C국가
	기타
	소계

2) 매출 및 수출 확대 전략 또는 확대 계획

(1) 매출 및 수출 확대 목표

□

◦

-

(2) 필요역량(현지화, 정보, 조직, 네트워크 등) 확보를 위한 기업 노력 계획

□

◦

-

작성요령	※ 제출시 삭제
ㅇ 해외 네트워크 관련 - 해외 현지 법인, 에이전트, 대리점 등 ㅇ 국내 네트워크 현황 - 타 시도 공장 및 지점, R&D 관련 기관 및 교수 등

4. 협업 현황

1) 과거 협업 사례(컨소시엄 형태)

협업명(연구개발과제명)	지원기관	과제기간	총연구개발비	협업내용(사업내용)
			백만원
			백만원
	주관기관	참여기관		성과

2) 협업사업(지원) 필요성

□

◦

-

5. 향후 3년간(2025년~2027년) 기업성장 계획서

1) 비전 및 중장기 성장 목표

(1) 비전

□

◦

-

(2) 중장기 성장 목표

□

◦

-

< 중장기 성장 목표(예) >

구 분	2025년	2026년	2027년
세계(국내)시장 점유율	%	%	%
매출액	백만원	백만원	백만원
수출액	$	$	$
고용확대 등

작성요령	※ 제출시 삭제
ㅇ 비전 - 지원기업 비전 제시 ㅇ 중장기 성장목표 - 단계별 매출, 국내·해외시장 점유율 등 양적·질적 목표치 제시(측정 가능한 목표치)

6. 사업내용 및 목표(3년)

1) 사업내용

□

◦

-

작성요령	※ 제출시 삭제
ㅇ 목표달성을 위한 주요 사업내용 및 범위를 구체적으로 기술 ㅇ 항목(예시)은 기업이 사업목표 달성을 위한 항목을 자유롭게 선정하여 기술

2) 연차별 중점 추진 사업 내용(3년)

□

◦

-

구 분	연차별 목표	주요 사업내용
1차년도 (2025년)
2차년도 (2026년)
3차년도 (2027년)

작성요령	※ 제출시 삭제
ㅇ 3단계로 구분하여 사업내용, 범위, 목표를 구체적으로 기술

7. 성장전략방향

1) 향후 제품(사업) 방향

□

◦

-

작성요령	※ 제출시 삭제
ㅇ 주력제품의 성장전망과 예상(목표) 점유율, 이를 가능하게 하는 핵심역량 또는 경쟝력을 입증할 근거 제시

2) 시장 확대 전략

□

◦

-

작성요령	※ 제출시 삭제
ㅇ 목표시장 제시 - 현재 생산 또는 생산예정인 제품의 목표시장을 제시하고 제시한 사유 기술 ㅇ 목표시장확대 전략 제시 - 해당 목표 시장 진출을 위한 기업의 전략방향, 주요 내용 기술

개인(기업)정보 수집·활용 동의서

<개인(기업)정보 수집·활용 안내>

(재)경북테크노파크는 개인정보 보호법 등 관련법령에 따라 정보주체로부터 개인정보를 수집함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 정보주체가 되는 이용자께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수입 및 이용목적

『경북 우수 청년기업 인증』 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영 및 협약 종료 후 사후관리 등

2. 수집하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간

신청일로부터 1년, 지원사업 선정될 경우 협약종료일로 부터 5년까지

4. 개인정보의 제3자 제공

개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않음. 다만 필요한 경우 개인정보는 사전에 동의한 경우에 제한적으로 제공됩니다.

5. 거부권 및 불이익

위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부 할 수 있는 권리가 있습니다. 다만, 본 개인정보 수집에 대하여 거부하시는 경우, 창업지원사업 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

<개인정보 수집·이용·제공 동의>

◇ 개인정보의 수집 및 제3자 제공 : (동의함 □   동의하지 않음 □)

2025년  00월   00일

성명 :	(서명 또는 날인)

평가기준 및 결과 수락 확약서

(재)경북테크노파크에서 주관하는 『경북 우수 청년기업 인증』에 신청한 본인은 귀 기관의 공정한 심사와 객관적인 내부 선정절차에 의한 지원기업 선정평가 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 적극 협조할 것을 확인합니다.

2025.    .    .

기 업 명 :
대표자명 :		(서명)

(재)경북테크노파크 귀하

중복지원금지 확약서

본인은  『경북 우수 청년기업 인증』 을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대해서는 적극 협조⋅승낙 할 것을 확인합니다.

2025.    .    .

기 업 명 :
대표자명 :		(서명)

(재)경북테크노파크 귀하

경북 우수 청년기업 인증

신청서 제출 관련 증빙자료

구분	세 부 내 용		발급방법
1	필수	사업자등록증
2		국세·지방세완납증명서 (최근 3개월 내)	홈택스→증명·등록·신청→납세증명서(국세완납증명) 정부24→지방세 납세증명→신청 후 발급
4		4대보험 완납증명서 (최근 3개월 내)	국민건강보험 사회보험통합징수포털→제증명→완납증명서
5		최근 3개년 재무제표 (2021년~2023년 결산 재무제표)	국세청, 공인회계사, 관할세무서 발급
6		고용보험 가입자 명부 (2021년~2024년 3개년 12.31.기준)
7		주민등록등본 (만39세 연령 확인용, 뒷자리 *가능)	정부24→주민등록등본/초본→신청 후 발급
8		사업자등록 사실증명서 (총사업자등록 내역)	홈택스→증명·등록·신청→총사업자등록내역
9	해당시 제출	수출실적증명원 (2021년~2024년)	수출 실적 인정가능서류 - 한국무역협회 실적확인 및 증명발급 - 국가관세종합정보망(관세청), 한국관세무역개발원 등 공인자료 - 간접수출인 경우 지원기업 계약서
10		기업부설연구소 확인서
11		일자리창출 우수기업	경상북도에서 지정 확인서
12		벤처기업인증서
13		투자계약서, 투자예정확약서	투자사 발급시스템으로 신청 후 발급
14		법인등기부등본	말소사항 포함
15		지식재산권 및 기타 사업실적, 경력사항 등 증빙이 가능한 서류
16		부채비율 200% 미만 예외 인정 해당시	증빙이 가능한 서류